黄疸

西医病因:

1．由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。

2．肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。

3．肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（或阻塞性）黄疸。

4．肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。

中医病因:外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤不足有关，内外二因又互有关联。阳黄多因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄；如湿热夹毒，热毒炽盛，迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者，谓之急黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振，胆汁外溢所致。

1．感受外邪，外感湿热疫毒，从表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。若湿热夹时邪疫毒伤人者，其病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的严重现象称曰急黄，如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。

2．饮食所伤。饥饱失常，或嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病》说：“谷气不消，胃中若浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸”。宋·《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸”。以上说明饮食不节，嗜酒过度，均可发生黄疸。

3．脾胃虚寒，素体脾胃阳虚或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄”。说明寒湿内盛亦可发生黄疸。

4．积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块感胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物则退”。说明症瘕积聚，亦是产生黄疸的病因之一。

中医病机:黄疸的病机关键是湿。从脏腑方面，主要脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆，脾主运化而恶湿，如饮食不节，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，均可导致脾胃功能受损，脾失健运，湿邪壅阻中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁浸入血液，溢于肌肤，因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有偏盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿，或湿热并重。火热极盛渭之毒，如热毒壅盛，邢入营血，内陷心包，多为急黄；阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，同时阳黄日久，或用寒凉之药过度，损伤脾阳，湿从寒化，亦可转为阴黄。此外，常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者，病一开始即见肝胆症状，其表现也常以热证为主，属于阳黄范围。

体征:

（一）症状

1．皮肤、巩膜等组织的黄染:胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮肤和粘膜最容易出现黄疸。黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原发病以及黄疸持续的时间长短有关。

2．尿和粪的色泽改变:肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素含量有关。有些患者首先发现尿色变深，有些则先察觉巩膜，皮肤和粘膜的黄染。溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪色变淡，甚至完全灰白。

3．消化道症状:黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。 4．胆盐血症的表现:肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄受阻而滞留血中，称胆盐血症。其主要症状：

①皮肤瘙痒，但瘙痒与黄疸程度可不一致；

②心动过缓见于深度黄疸病人，与胆盐刺激迷走神经和抑制心脏传导有关；

③肠道因缺乏胆盐，影响脂肪消化和脂溶性维生素的吸收，而出现腹胀，出血倾向，脂肪泄和夜盲症等；

④乏力、精神萎靡和头痛，可能与胆盐对中枢神经系统的毒性作用有关。

（二）体征

全面系统的体格检查非常重要。首先要确定是否有黄疸，应在充足的自然光线下进行检查。巩膜、舌底西胯弓部粘膜较易发现黄染；用玻片紧压口唇处也可帮助发现黄染。粘膜（包括巩膜）的黄染先于皮肤出现。体检时不可将球结膜下脂肪沉着误为黄疸。前者脂肪稍凸出于巩膜表面，分布不均匀，近内眦稍多见。皮肤发黄不一定表示黄疸，大量进食含胡萝卜素较多的胡萝卜、西红柿、南瓜、甘桔等食物，高胡萝卜血症也能使皮肤粘膜黄染，但巩膜正常。使用新生霉素后体内产生一种无害色素，引起巩膜和皮肤发黄。以上情况，血清胆红素并不增加，故属“假性黄疸”。 体检时要重点了解下列各项资料，有助于黄疸病因的鉴别诊断。

1．皮色一般溶血性黄疸呈淡黄色，常伴有不同程度的贫血。肝细胞性黄疸轻重不一，急性黄疸皮色多呈金黄色；慢性肝内胆淤时皮色较深，梗阻性黄疸的皮色最深，皮色与梗阻程度有关，初期呈金黄色，以后由深黄变绿，后期呈灰暗甚至黑褐色，这与胆红素氧化为胆绿素，乃至胆青素（cholecyanin）有关。

2．其他皮肤表现色素沉着见于慢性肝病和长期胆道梗阻，呈全身性，但脸部尤其是眼眶周围较著。色素沉着与肾上腺皮质功能减退可能有关，此时体内促黑色素激素（MSH）增加；肝损时皮内硫氢根（一SH）对酪氨酸酶的抑制作用减弱，该能使酪氨酸转变为黑色素。梗阻性黄疸时皮肤因痊痒而有抓痕征，可伴有出血倾向和继发感染，黄色瘤或黄疣多和血内脂质滞留有关（两者并不完全一致），呈扁平或结节型、眼睑、手掌褶皱、颈部、胸壁、背部和四肢均可出现，血脂下降或严重肝功能衰竭时，黄色瘤也可缩小或消失。肝细胞性黄疸出现皮肤粘膜瘀点的较为常见，且有鼻粘膜、齿龈和口腔粘膜出血。暴发性肝功能衰竭时可出现皮肤下大片瘀斑等出血灶，与凝血因子缺乏、血小板减少或伴发DIC有关。梗阻性黄疸的出血现象一般较轻。蜘蛛痣、肝掌和皮肤的毛细血管扩张，男性乳房发育，多见于肝细胞性黄疸，与雌激素在肝内灭能下降有关。

3．浅淋巴结肿大急性黄疸伴全身浅淋巴结肿大，应怀疑传染性单核细胞增多症。急性病毒性时多无明显淋巴结肿大，进行性黄疽而有锁骨上和其他部位浅淋巴结肿大也要考虑是否为癌性黄疸。淋巴瘤、恶性组织细胞病，粟粒性结核和肺部浸润性疾病，可同时出现黄疸或浅淋巴结肿大。

4．腹部体征

（1）腹部外形：肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆，大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析，如胆石病和胆囊炎。

（2）肝脏情况：急性病毒性肝炎或中毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反而缩小，慢性肝炎和肝硬化时，肝肿大不如急性肝炎明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排除深部癌肿或亚临床型“小肝癌”。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象，巨大肝脓肿、肝包虫病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时，肝区或有囊样或波动感。

（3）脾肿大：黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性活动性肝炎，急性肝炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病，癌肿侵及门静脉和脾静脉时，可引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。

（4）胆囊肿大：黄疸而伴胆囊肿大者均属肝外梗阻，应考虑：

①癌性黄疸见于胆总管癌、胰头癌、乏特壶腹癌和罕见的原发性十二指肠癌。胆囊光滑、无压痛，可移动，即所谓Cour－voisier胆囊。胆囊癌时质坚，常有压痛，

②原发性胆总管结石一旦出现梗阻，胆囊可肿大，多无压痛。胆囊结石和慢性胆囊炎时，胆囊萎缩而不能扪到，

③慢性梗阻性胆囊炎，因胆囊管存在结石，胆囊肿大的机会较急性胆囊炎为大，压痛不明显。

④慢性胰腺炎时，炎症纤维组织增生可压迫胆总管而使胆囊肿大，压痛也不显著。

⑤胆囊底部巨大结石、先天性胆管扩张或胆道蛔虫症，也可引起胆囊肿大、压痛多不明显。肝内胆淤时胆囊多萎缩，胆囊是否肿大有助于黄疸的鉴别诊断。

5．其他情况有肝炎、扑翼震颤、肝性脑病和其他神经精神异常、腋毛稀少、睾丸萎缩、杵状指、皮肤角化过度、匙状指甲、多发性静脉栓塞和心动过缓等。晚期癌性黄疸病人尚可表现癌肿转移的有关征象。肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况。血腹、胆汁性腹膜炎，胆汁性肾病和休克等也可见于癌性黄疸病人。

西医病理：

1、肝内及肝门区肿瘤结节或肝门淋巴结肿大压迫各级胆管，导致胆汁引流不畅，结合胆红素和非结合胆红素返流人血，血中胆红素浓度升高，以结合胆红素为主，引起阻塞性疸。

2、肝内肿瘤侵人胆管，导致胆管不完全或完全阻，并可部分坏死脱落，下降至肝外胆管，突然阻塞胆道，引起阻塞性黄疸，据报道，此机制的发生率约为1.5%－8%。

3、胆管内癌栓形成，包括坏死肿瘤脱落，在胆管内生长，肝内原发肿瘤破人胆管，或肿瘤出血，含有癌细胞的血凝块形成栓子，阻塞胆管等，均可导致并发阻塞性黄疸。

4、弥漫性肝癌或合并有严重的肝硬化，因广泛肝细胞受损，胆红素在肝内的生成。代谢及排泄障碍，导致血中结合胆红素和非结合胆红素水平均升高，引起肝细胞性黄黄疸，同时也可因肝内肿瘤对胆道系统的压迫，合并有阻塞性黄疸，呈混合性黄疸。

5、一些抗肝癌治疗手段也可引发黄疸，如肝动脉化疗栓塞、经皮无水乙醇注射。外放射治疗等。钱建民等报道，肝动脉栓塞治疗中晚期原发性肝癌102例，并发黄疸者约10例，占9.8%，其机制尚不完全明确。