慢性肾小球肾炎

西医病因:大多数慢性肾炎的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈病程在1年以上，可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致，其他细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由肾小球原位的抗原（内源或外源）与抗体形成而激活补体，引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，而由沉积于小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾炎。继局部免疫反应之后，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起很重要的作用。根据目前研究结果提示：

①肾小球病变能引起肾内动脉硬化，加重肾实质缺血性损害。

②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。

③肾性高血压可引起肾小球结构和功能的改变。

④肾小球系膜的超负荷状态可引起系膜区（基质及细胞）增殖，终至硬化。

中医病因:慢性肾炎的病因，根据中医文献中的有关论述，可以归纳为素因、主因、诱因三大类。

1．素因本病的发生多由于外邪侵袭，内伤脾肾，但外因必须通过内因而起作用，因此脾肾虚损实为本病的素因。

2．主因外界气候的寒冷、潮湿，可以引起身体沉重，腹大胫肿。在五行中湿属土，寒属水，外湿侵袭多能伤脾，寒水外受多致伤肾。另外，脾虚则易有湿邪为患，肾阳不足则可寒水泛滥，某些慢性肾炎脾肾阳虚而无水肿的患者，故慢性肾炎的主因与风、寒、湿有关。

3．诱因慢性肾炎一般多属阴水，故其诱因与酒色、饮食、劳累有关。慢性肾炎急性发作者，亦可属于阳水，当与外感客邪诱发有关。

中医病机:慢性肾炎水肿的病机主要是与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。因为慢性肾炎在急性发作时，由于风邪外袭，肺的治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿。三焦为水液运行的道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，另外肝主疏泄，肝气失于条达，亦可使三焦气机塞塞，决渎无权，而至水湿内停，因此间接也与肝的功能有关。同时在临床上还应注意气、血、水三者的关系。关于蛋白尿的病机：蛋白是人体的精微物质，精微物质由脾生化，又由肾封藏，因此蛋白尿的形成，实与脾肾两脏的虚损密切相关，脾能升清，脾虚则不能升清，谷气下流，精微下注；肾主闭藏肾虚则封藏失固，肾气不固，精微下泄。因此，蛋白尿发生的机理，可以从脾肾气虚，即脾气下陷，肾气不固来理解。另外，他脏功能失调或邪扰肾，亦可影响肾之封藏而致蛋白尿。临床所见肾性高血压以肝肾阴虚，肝阳上亢者居多，亦有气阴两虚肝阳上亢者，这是因为肝肾阴虚，迁延不愈阴损及气，必然同时出现脾肾气虚现象，故见气阴两虚，同时又见肝阳上亢，以致眩晕耳鸣。也有一部分肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的，这是因为水湿上扰清窍以致引起眩晕。有的肾性高血压加入活血化瘀的治疗，可使血压稳定或下降，这是因为肝气郁滞、疏泄失畅的缘故。慢性肾炎血尿的病因病机可以概括为热、虚、瘀三个方面，其中以阴虚内热为最常见，如属肝肾阴虚，多因阴虚生内热，以致血热妄行而出血，随精微下泄而有血尿；如属脾肾气虚者，则是脾不统血，气不摄血，以致血不归经而出血，随精微下流而出现血尿。既然已经发生出血则必有瘀滞，如何处理好止血与活血的关系，可能有助于血尿的治疗。营血来源于中焦，当慢性肾炎经久不愈，脾气进一步虚损时，由于运化失职，生化无权，必然逐渐发生贫血；肾藏精，精血同源，由于肾气失固，精微不断下泄，故亦必然逐渐产生贫血，因此慢性肾炎经久不愈出现贫血者，在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。

体征:慢性肾炎由于起病方式不同，故临床表现也不一，常见的症状有水肿、血尿、高血压，以及全身乏力、食欲不振、头晕头痛、腰酸腰痛、面色苍白等症状，严重时可出现恶心、呕吐、腹泻，甚至消化道出血等。

大部分患者起病隐匿，多以水肿为首发症状，也有以高血压或乏力、贫血、多尿、夜尿等为首发症状。常有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿或高血压。病情大多进展缓慢，逐渐出现肾功能减退；部分患者在疾病过程中因某种因素影响，病情可在短期内迅速恶化而进入尿毒症。

临床上可分为五型：

①普通型：最常见。表现为轻至中度蛋白尿（＋—＋＋），离心尿红细胞＞10个／高倍视野及不同程度管型尿。可伴有轻至中度高血压和水肿，后期可有肾功能减退。本型进展缓慢，可持续多年。

②高血压型：除上述普通型的表现外，以持续性中等度以上血压尤以舒张压升高为特点。本型常伴心血管损害和眼底改变，肾功能恶化较快。

③肾病型（又称类肾病型）：1985年将本型划归肾病综合征Ⅱ型。突出的临床表现是大量蛋白尿（＞3．5g/d），且多为非选择性蛋白尿；常有中至高度水肿和血浆白蛋白降低（常＜30g／L）；可有高胆固醇血症（＞6．4mmol／L）。尿沉渣检查可见有红细胞及各种管型。血压可有轻度持续增高。肾功能常有轻度损害，多见内生肌酐清除率下降。酚红排泌率减少和血液氮质潴留。多伴有不同程度贫血，血沉常增快。本型虽可缓解但常复发，招致肾功能缓慢减退。

④混合型：同时具有高血压型和肾病型表现者可称混合型。本型多有一定程度之肾功能减退。

⑤急性发作型：在病情相对稳定或缓慢进展过程中，由于呼吸道或全身感染、劳累等因素影响，经较短潜伏期（多为3—5d，甚至1—2d），出现类似急性肾小球肾炎的临床表现，血压常升高，肾功能可有明显恶化。经适当处理后，病情可趋向缓解或稳定，肾功能可恢复至或接近急性发作前水平。但也有肾功能持续恶化，或经多次发作后进入尿毒症。值得指出，临床各型之间的区分不是绝对的，可相互转化。另外．慢性肾炎患者常有高血压引起的眼底改变，其中高血压型及混合型尤为严重。表现为视网膜动脉变细纤曲，动静脉交叉压迫现象；严重时可有絮状物渗出，眼底出血和视乳头水肿，可影响视力。后者也见于急性发作型。

病理:简述几种常见病理类型。

①系膜增殖性肾炎：常见有肾小球系膜细胞弥漫增殖和基质增多。

②膜增殖性肾炎：病理显示有较多新月体形成者预后差。

③局灶性肾小球硬化：由于本病早期病变始于髓旁单位，易造成肾活检漏诊或误诊。

④膜性肾病：缓解者使用肾毒性药物或有损害肾功能因素时可使病情较快恶化。