慢性肾盂肾炎

西医病因:慢性肾盂肾炎的致病菌与急性肾盂肾炎相似，只是变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌所占比例增加。感染慢性化主要与尿路的结构和功能异常有关，如尿路梗阻和返流、尿路结石、神经源性膀胱、肾畸形、肾髓质及乳头缺血等，常与慢性肾盂肾炎相关，使感染不易被清除并加剧慢性肾盂肾炎的病变，所以说慢性肾孟肾炎多为复杂性尿路感染，单纯的慢性肾盂肾炎较为少见。L－型细菌的生成有可能也是感染持续及反复发作的原因之一。当细菌受干扰其细胞壁的抗生素和酶类（如溶菌酶）的作用，其细胞壁遭破坏后可形成L型细菌（或原生质体等），这类细菌有生长繁殖能力并对青霉素和头孢霉素等有耐药性，髓质高渗也能保持其免遭破坏，停药后L型细菌即可引起感染复发。影响细胞蛋白质合成的红霉素及水利尿似可清除L型细菌。许多情况下同一种细菌引起的感染复发可能是由L型细菌引起的，尤其是在复发性变形杆菌感染病例。

中医病因:

1．肾虚湿热《诸病源候论》云：“诸淋者，皆肾虚而膀胱生热也。”这一病机特点尤为适用于慢性肾盂肾炎患者。肾虚是劳淋反复发作的主要原因。同时，由于湿热屡犯，或湿热留连不解，耗伤肾阴，病初多为肾阴虚兼夹湿热，病久则肾气亦虚。故肾虚有偏肾阴虚与肾气虚之不同。湿热也有微甚之殊，病初则湿热盛，病久则湿热微。

2．脾肾两虚脾肾为后天和先天之本，二者呈互生互养的关系。肾虚日久，脾气必虚，故多见脾肾两虚。肾失所用，脾不生精，形成虚劳的证候。

3．气滞血瘀肝脉抵少腹络阴器，肝之疏泄有助于水道通调。劳淋每因情志变化而发作，又多见于女性，可见气滞在劳淋发生中的重要作用。气滞可致血瘀，湿热留连也致血瘀，病程后期多有血瘀证的临床表现。中医病机:多为在肾虚基础上感受湿热秽浊之邪，呈肾虚膀胱热之证。随着病情演变，会出现肝肾阴虚或脾肾气阴两虚的病机。疾病末期，五脏俱败，呈关格之证。疾病过程中，除湿热外，还可兼挟水湿、湿浊、瘀血等实邪。

症状:表现为慢性肾衰或高血压的一些症状，这尤见于不伴梗阻的患者，有梗阻者多有急性感染史及下尿路症状。主要表现为膀胱刺激征，可伴有低热或中等热度及腰部酸痛。

体征:

1．反复急性发作型患者有急性肾盂肾炎病史，以后反复发作，这是典型的慢性肾盂肾炎。

部分患者有轻度的面部或下肢浮肿。

2．血尿型少数患者发作时除有轻度膀胱刺激症状之外，反复发作血尿，大多为镜下血尿，尿色暗红而混浊，多伴有腰酸或腰痛。

3．长期低热型无膀胱刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏、食欲减退、体重减轻及面色萎黄等。

4．高血压型患者以头昏、头痛及疲乏无力为主，无明显膀胱刺激症状，检查时发现有高血压。慢性肾盂肾炎患者约15％～20％并发高血压，个别病人可演变为恶性高血压。

5．无症状性菌尿型患者既无全身症状，也无膀胱刺激症状，但尿中含有大量细菌，放射学检查可有慢性肾盂肾炎的表现，病变呈隐袭性发展。

6．慢性肾衰型一开始即为慢性肾衰的表现，如恶心呕吐，头晕乏力等，并可有高血压和无症状性菌尿。在出现肾衰前可有夜尿多的表现。

儿童患者不仅表现为厌食、精神萎靡、贫血，发育不良和生长迟缓，可有遗尿或尿失禁。

肾盂肾炎与高血压关系密切，有认为二者互为因果，个别认为二者无相关。支持高血压为慢性肾盂肾炎结果的证据有：

①在儿童和年轻人出现高血压和慢性肾盂肾炎，很难说高血压是原发性的，肾盂肾炎继发于高血压。相反，在这两个年龄组膀胱输尿管返流和肾脏感染是不少见的。

②单侧感染时肾切除使高血压缓解支持感染导致高血压。

③有慢性肾盂肾炎和高血压患者的肾盏变形用感染在先更易解释。

慢性肾盂肾炎时产生高血压的机理可能有两种。在双侧病变严重伴血清尿素氮水平升高的患者，血容量过多很可能是始发因素，这一点与伴肾衰的其它肾脏病相似；在某些患者尤其是单侧病变者，血压升高与肾实质缺血活化肾素。血管紧张素系统有关，在慢性肾盂肾炎或返流性肾病儿童已证实血浆肾素活性增加。

病理:大体标本肾脏常缩小，一侧缩小或两侧缩小的程度不等是本病的特征之一，借以可与其他原因的固缩肾区别。有时肾脏缩小的程度相当重，尤其是在单侧病变时。有梗阻或严重返流时肾盂或肾盏可有不同程度的扩张，无明显梗阻时肾盂可不扩张，但可见一个或多个肾盏伸展，特别是在肾上极。肾脏表面常有粗糙的瘢痕，间有平滑或颗粒状区域。瘢痕区域及肾实质减少常与扩张的肾盏相对应。在伴有梗阻、大的鹿角状结石和慢性炎症的病例，肾皮质变薄，表面有小的瘢痕，或平滑。微观所见：病变范围多比较广泛，在严重的病例基本看不到完全正常的肾实质。瘢痕区域与非瘢痕区域内变化有所不同，在瘢痕区域内，肾小球变化有以下几种类型：

①肾小球囊增厚，球囊周围有同心性纤维化，肾小球变化不明显；

②肾小球塌陷或者实变，球囊内有胶原形成；

③肾小球实变，球囊无变化；

④其他变化如向心性硬化或透明样变，增殖性变化及坏死等。肾小管尤其是近曲小管被破坏，此乃慢性感染的特征。肾小管可完全消失或上皮细胞萎缩伴基底膜增厚。肾小管上皮萎缩变矮及肾小管含嗜酸性同质管型最具特征性。肾小管直径变化很大，有的极度扩张，这些部位外观似甲状腺组织。据认为出现甲状腺样区域是肾盂肾炎的特异性表现。部分病例间质组织有明显的慢性炎症细胞浸润，多见于肾实质丧失相对较少者。间质有不同程度的纤维化，动脉和小动脉可见中膜和内膜增厚。在非瘢痕区域，肾小球除可能有的代偿性肥大外一般无明显变化，但在有恶性期高血压的患者可见肾小球有坏死或局限性增生。肾小管一般无变化，但有高血压时可见局灶性萎缩和透明管型。间质除有肾小管萎缩时发生局灶性纤维化外，无特征性变化。