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消化性溃疡

消化性溃疡是指胃、十二指肠及胃空肠吻合口近端空肠的慢性溃疡,是消化系统常见病。

病因

其病因半个多世纪来众说纷纭,但倾向一致的认识是以胃粘膜屏障为主导的防御因子低下,而以胃酸、胃蛋白酶为主的攻击因子过强而形成溃疡。研究证明没有胃酸就没有溃疡,至今尚无充分证据否定它,至少对十二指肠溃疡是如此。近10年国内外对幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的发生与复发的关系研究方兴未艾。Hp与慢性胃炎、十二指肠溃疡复发密切相关,但大量事实证明,Hp与溃疡的关系尚待进一步研究。溃疡治疗不当可出现多种严重并发症。

易发人群

各个年龄层均可发病,女性多见

症状

主要临床表现:

1、上腹部慢性、节律性、周期性、规律性疼痛,突出特点为饥饿性疼痛,夜间多发。其中胃底溃疡可无疼痛或仅有隐痛,部分(20%~30%)十二脂肠溃疡可无典型疼痛,而首发症状为出血、贫血。

2、疼痛性质为钝痛、灼痛、隐痛,局限于上腹部。

3、反酸、嗳气常见。

4、服制酸药可部分缓解。

5、发作时上腹部压痛,无肌紧张。

并发症

1、大量出血或显性出血:常因溃疡而糜烂或血管受损害引起,或炎性肉芽组织出血。出血前疼痛明显,出血后症状缓解,主要症状为呕血或呕吐咖啡色液体或者解黑大便,出现贫血症状群,血压下降、直立性体位性昏倒,乃至休克。如短时间量大出血,机体来不及代偿,症状重。患者原有贫血或血容量不足再发生出血,则症状较重。出血部位主要靠内镜、血管造影、放射性核素显像。十二指肠溃疡出血的治疗主要补充血容量,含晶体溶液,中度以上出血应补充胶体、纠正酸中毒,保证重要器官血流灌注。对一般非动脉性出血,可用甲氰咪胍0.4g,每8小时1次,口服,3~5天,或洛赛克80mg静脉注射,第一天,维持量每日40mg静脉注连续4天。冰水洗胃,经胃管给予去甲肾上腺素2mg加生理盐水250ml可重复2~3次。亦可用生理盐水洗胃后,注入凝血酶500u加生理盐水100ml,保留。若应用上述措施后48小时仍出血,可胃镜直视下处理:

(1)、热凝固:洗胃后胃镜直视下在出血面微波热凝固可迅速止血,强度以60W为宜。

(2)、内镜直视下射频头对准出血灶,可热疑止血。

(3)、内镜直视下发现出血灶,可注射肾上腺素高渗盐水和利多卡因混合液止血。

(4)、内镜直视下,在出血灶喷洒孟氏液(Monsellssolulion)10~20ml或由胃管注入50ml。

(5)、内镜直视下,在出血面喷洒a-氰基丙烯酸酯系列粘合剂,与组织创面形成固化膜,可迅速控制出血(含小动脉出血)。

2、幽门梗阻:十二指甩溃疡或幽门区或幽门管溃疡,因炎症水肿致幽门痉挛或炎症持续反复导致纤维疤痕化形成幽门狭窄,胃内容物通过受阻,致胃膨涨胀痛,出现胃型及胃蠕动波、震水声。胀痛诱发呕吐酸臭食物或宿食,朝食暮吐,吐后疼痛减轻。幽门梗阻的治疗主要是禁食、持续胃肠减压。此类病人常发生脱水,水电解质紊乱、血容量不足、代谢性碱中毒,乃至肾功能不全。在纠正脱水、电解质失衡、代谢性碱中毒的基础上,内镜检查明确梗阻原因。胃窦肿瘤或胃窦缩窄所致梗阻者应及时手术治疗。胃窦排空无力者应在禁食基础上,应用大量B族维生素及胃动力药物,如胃复安10mg,3次/日,吗丁啉10mg,3次/日。因溃疡造成幽门管炎症水肿导致幽门梗阻,所以积极治疗溃疡。凡幽门管疤痕狭窄者可试用胃镜直视引导气囊导管至幽门管内,将气囊充气,压力至6.67~10.7kPa,每次持续扩张1~3分钟,重复2~3次,即可解除幽门梗阻,但球部穿透性溃疡或合并球部溃疡伴球腔缩窄者忌用。

3、溃疡穿孔:一旦溃疡穿孔,腹痛剧烈而持续,伴有腹胀、发热、呼吸急促、面色青紫。检查可见上腹压痛明显,伴肌紧张。处理应镇痛,盐酸哌替啶50mg,肌注,持续胃肠减压,抗生素如氨苄青霉素4~6g,或先锋霉素6~8g静滴,甲硝唑100ml,2次/日,及时手术治疗。

4、胃癌:国外学者否认胃溃疡能发生癌变,但国内大量病例证明胃溃疡边缘易发生肠化而癌变。胃溃疡癌变早期无典型表现,常有以下特点:疼痛规律消失,呈持续性隐痛,进食后加重;饮食锐减,常伴有隐性出血或显性出血,进行性贫血。诊断主要以胃镜结合病理诊断。原位癌、早期胃癌宜手术治疗,五年生存率可达95%以上。进展期胃癌,凡能手术切除者尽早行根治术,术后应定期化疗。

病理

西医病理:

1.部位胃溃疡多发生于胃小弯,尤其是胃小弯最低处-胃角。也可见于胃窦或高位胃体,胃大弯和胃底甚少见。胃大部分切除术后发生的吻合口溃疡,则多见于吻合口空肠侧。十二指肠溃疡主要见于球部,约5%见于球部以下部位,称球后溃疡。在球部的前后壁或大、小弯侧同时见有溃疡,称对吻溃疡。胃和十二指肠均有溃疡者,称复合性溃疡。

2.数目消化性溃疡绝大多数是单个发生,少数可有2~3个溃疡并存,称多发性溃疡。

3.大小十二指肠溃疡的直径一般<1cm;胃溃疡的直径一般<2.5cm,但直径>2.5~4cm的巨大溃疡并非罕见。

4.形态典型的溃疡呈圆形或卵圆形,深而壁硬,呈“打洞”或“漏斗”形,溃疡边缘常有增厚而充血水肿,溃疡基底光滑、清洁,表面常覆以纤维素膜或纤维浓性膜而呈灰白或灰黄色(苔膜)。

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