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消化性溃疡病

西医:消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。其临床特点为慢性过程,周期发作,中上腹节律性疼痛。消化性溃疡多发生于胃和十二指肠,亦可发生于与胃酸、胃蛋白酶接触的其他部位,如食管下段、胃肠吻合术的吻合口、空肠Meckel憩室等。

病因

中医病因:

1.情志所伤:忧思恼怒,情怀不畅,肝郁气滞,疏泄失职,横逆犯胃侮脾,可使脾胃升降失常,气血窒滞不畅,而致胃脘痛。

2.饮食所伤:饥饱无常或暴饮暴食,损伤脾胃之气,脾失运化,胃气不降,中土壅滞则胃脘胀痛。或过食生冷,寒积胃脘,气血凝滞不通,致胃寒作痛,或恣食肥甘辛辣,过饮烈酒,损伤脾胃,以致湿热内生,阻滞中焦,气血不和,而致胃痛。

3.脾胃虚弱:素体脾胃虚弱,先天禀赋不足;或胃病经久不愈,反复发作,耗伤脾胃之气;或劳倦内伤,耗伤脾气;或用药不当,损伤脾胃,均可导致脾胃虚弱、偏于阳虚者,常因饮食不节,或过食生冷,或触冒风寒而诱发。偏于阴虚者,常因进食燥热辛辣之品,或情志郁结而诱发,若脾虚不能统血,血渗脉外,可致呕血、便血。中医病机:溃疡的病机主要是由于七情刺激,特别是忧思恼怒,引起肝胃不和,上虚木横,气滞血瘀,以及长期饮食不节,劳倦内伤,病久不愈,导致脾胃虚弱,气血失调,同时依据病人的体质趋向,病情的深浅及治疗的反应,虚证可能从寒化或热化,若从寒化脾胃气虚进一步发展为脾胃虚寒;若从热化,则引起肝胃阴虚,虚热内生,出现脾胃虚热。不论是虚寒,抑或虚热,均会导致脉络瘀阻,表现为兼见血瘀,在少数情况下,亦可兼见挟痰湿,或挟食滞,各类证候之间,常相互关联和影响,因此应结合病情注意观察分析,抓住重点灵活地进行辨证论治。

易发人群

人群:本病多发生于青壮年,但年老患者亦不少见,胃溃疡的好发年龄比十二指肠溃疡约迟10年;女性患者平均年龄比男性为高。发病率:本病为常见病、多发病,总发病率约占人口的10%~12%。

症状

症状:上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一,常见有节律性、周期性和长期性的特点,疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛,以阵发性中等度钝痛为主,亦有持续性隐痛者,能为碱性药物和食物暂时缓解。

胃溃疡的疼痛部位在剑突下或偏左,十二指肠溃疡则偏右,后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7~12胸椎区。每次疼痛发作的持续时间大多为1~2小时,亦可持续数日。疼痛的发作有季节性,一般秋末冬初最易发病,胃溃疡疼痛发生于餐后1/2~2小时,再经1~2小时的胃排空后缓解。其规律为进食-舒适-疼痛-舒适。

十二指肠溃疡疼痛常于饭后2~4小时发作,持续至下次进食后才缓解,其规律为进食-舒适-疼痛,常在夜间痛醒。消化性溃疡的发作可伴有嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐等症状,约10%~25%的病人,尤其是老年人常无上腹部疼痛等典型症状,而是以上消化道出血或急性穿孔而就诊。体征:溃疡病在缓解期体征可不明显,病情发作期可有上腹部压痛,多和溃疡存在部位相一致,如胃溃疡的压痛多在剑突下左方,幽门前区溃疡多在上腹正中或稍偏右,球部溃疡多固定于脐的右上方。亦可能由于内脏交感神经感觉纤维有脊髓内与体表局部感觉神经的交通枝,因而使体表局部敏感性增强而形成压痛点,舌象在溃疡病亦有一定的特点,胃溃疡时舌苔多为白腻,偶有片状剥脱性改变;十二指肠溃疡时,舌质多平滑鲜红,舌苔却少。

并发症

(1)上消化道大量出血:是最常见的并发症,一般占住院消化性溃疡患者的25%,约有10%—15%的出血患者无消化性溃疡病史。有黑粪,或伴有呕血。出血前可有腹痛加重。根据失血的快慢和多少,出现不同程度的失血表现,如眩晕、昏厥,甚至休克。

(2)穿孔:可有急性、亚急性和慢性三种。急性穿孔比慢性穿孔多见且较凶险,消化性溃疡住院患者中15%—18%因此而入院。急性穿孔多在饱餐后发生,表现为骤起上腹剧痛,伴有弥漫性腹膜炎征。半数以上有气腹征。有些溃疡已与邻近组织或器官粘着,故穿孔立无骤起腹痛,有局部腹膜炎征而无气腹,称慢性穿孔。介于急性和慢性穿孔之间者为亚急性穿孔,穿孔较小,只引起局部腹膜炎征。

(3)幽门狭窄:溃疡可引起幽门痉挛或水肿,而致功能性幽门梗阻,经适当治疗,在痉挛或水肿消失后梗阻也随之消失。幽门附近的溃疡瘢痕形成的器质性幽门狭窄,约占消化性溃疡住院患者的3%—7%。狭窄发生后上腹痛的性质和规律转变,饭后立即或很快出现上腹绞痛,常伴有膨胀及由左至右移动的胃蠕动波,蠕动音和振水声明显。疼痛随着蠕动的加强而增剧,可导致呕吐而使疼痛缓解。症状以晚餐后加剧。呕吐物量大,常含宿食,带酸酵臭气。全身表现有消瘦、失水、营养不良、电解质和酸碱平衡紊乱。常有碱中毒体征。

(4)胃溃疡癌变:长期不愈的胃溃疡可发生癌变,其发生率不易确定,一般认为是少见的,占胃溃疡的1.5%—5%。

病理

病理:胃溃疡多发生在胃小弯和幽门部,以后壁为多;十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部,以前壁为多。溃疡多为单发,但也有多发性溃疡。形态多呈圆形或椭圆形,其直径在胃部一般为5~25mm,十二指肠部一般为2~15mm。溃疡深达粘膜肌层,边缘整齐,具有炎症水肿、细胞浸润和纤维组织增生等病变,底部洁净,覆有灰白纤维渗出物。当溃疡侵及较大的血管时,能引起大量的出血。若溃疡穿透肌层及浆膜层,常引起穿孔。

在溃疡的急性期,周围组织多有炎症、水肿,如病变在幽门附近,可因水肿及痉挛而致暂时性幽门梗阻。在愈合过程中,由于大量瘢痕组织的形成,胃或十二指肠可有畸形,特别当溃疡位于幽门及其附近时,可致持久性的幽门梗阻。病理:病理生理:在致溃疡因素中,胃酸、胃蛋白酶,特别是胃酸的作用占显著地位。胃酸是由胃壁细胞分泌,正常人壁细胞总体有一个正常数值(男性约10亿,女性约8亿).若此数值增加,功能旺盛,胃酸分泌增加,故壁细胞总体的增大是致溃疡的一个重要因素。刺激壁细胞分泌胃酸的因素是副交感神经兴奋时其末梢神经所产生的乙酰胆碱、胃泌素细胞(G细胞)所分泌的胃泌素和壁细胞邻近的肥大细胞所产生的组胺。这三种递质各自与壁细胞膜上相应的乙酰胆碱受体、胃泌素受体和组胺H+-受体结合,使壁细胞分泌胃酸,因此这些刺激因素增加时亦构成致溃疡因素。此外,精神刺激、咽下的食物和药物(如解热镇痛药)对粘膜的理化性创伤,长期吸烟,胆汁返流,胃幽门括约肌功能障碍而延长食物在胃的潴留和局部血循环障碍等均与溃疡形成有关。在抗溃疡保护因素中胃粘膜屏障起重要作用。胃粘膜细胞的细胞膜具有使H+(胃酸)不能回渗到粘膜的能力;胃粘液覆盖粘膜面而使H+不能与胃粘膜面接触。

抗溃疡因素还包括食物、粘液、胆汁、碱性胰液和十二指肠液对胃酸的稀释和中和作用;肠抑胃肽等胃肠道激素的分泌;胃、十二指肠的丰富血液循环和粘膜上皮细胞的旺盛更生能力,以及胃、十二指肠正常的排空功能等。

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