乙型病毒性肝炎

潜伏期28～160日，平均70～80日。临床分为急性、慢性、重型肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬变五大类型。

1、急性肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。临床表现同甲型肝炎，多数呈自限性。

2、慢性肝炎：既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者，可诊断为慢性乙型肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，临床可分为轻、中、重三度。

①轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

②中度：症状、体征、实验检查居于轻度和重度之间者。

③重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85.5μmol/L、凝血酶原活动度40%～60%，三项测中一项达上述程度即可诊断为慢性肝炎重度。

3、重型肝炎：病毒性肝炎发生急性肝衰竭称为重型肝炎。临床分为急性重型、亚急性重型及慢性重型肝炎。

①急性重型肝炎：以急黄肝起病，乏力及消化道症状显著。发病10日内迅速出现精神、神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者。常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，肝功能明显异常，一般无腹水。常在3周内死于肝性脑病及其并发症。

②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%）;具备以下指征之一者：a.出现Ⅱ期以上肝性脑病症状;b.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升＞171μmol/L），肝功严重损害（血清ALT升高或酶胆分离，A/G倒置，丙种球蛋白升高）;c.高度乏力及明显纳差或恶心呕吐、重度腹胀或腹水。可有明显出血现象。

③慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影象学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎表现者

。为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又分为早、中、晚三期。

早期：符合急性肝衰竭的基本条件，如严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水，血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，或经病理证实。

中期：有Ⅱ期肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%。

晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑）、严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ期以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。

肝性脑病分为Ⅳ期：

Ⅰ期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，常无神经系统体征，脑电图正常。

Ⅱ期（昏迷前期）：以睡眠障碍、行为反常和精神错乱为主;计算、定向及理解力减退;腱反射亢进，肌张力增强，踝阵挛及巴彬斯基征阳性;出现肝臭、扑翼样震颤;脑电图呈普遍慢波。

Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经系统体征持续或加重，神志不清但能唤醒，脑电图异常。

Ⅳ（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，对各种刺激失去反应，瞳孔常散大，肌张力降低，常出现过度换气。

（4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，常有明显肝肿大、皮肤搔痒、大便灰白。血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、γ—转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5、肝炎肝硬变：凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断：肝脏缩小、脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。分活动性、静止性2类。

①活动性肝硬变;慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，有黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾脏进行性增大，伴有门脉高压征。

②静止性肝硬变：有或无肝病病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征，血清白蛋白低。

西医病理：以肝脏病变最明显，弥散于整个肝脏。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润，肝细胞再生，纤维组织增生。 一.急性肝炎

①肝细胞有弥漫性变性，细胞肿胀成球形（气球样变），肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体；

②肝细胞点状或灶状坏死；

③肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润。

黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同，前者可出现肝内淤胆现象。

二.慢性肝炎 ①慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同，程度较轻，小叶界板完整。

②慢性活动性肝炎较急性肝炎重，常有碎屑坏死，界板被破坏，或有桥样坏死。严重者肝小叶被破坏，肝细胞呈不规则结节状增生，肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生。

三.重型肝炎

1.急性重型肝炎可分两型

（1）坏死型以大块肝细胞坏死为特征。肝脏缩小，肝细胞溶解消失，仅肝小叶周边残存少量肝细胞。一般无肝细胞再生和纤维组织增生，残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积。

（2）水肿型突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变，相互挤压，形成“植物细胞”样，尚有肝细胞灶状坏死。 2.亚急性重型肝炎可见新旧不等大小不同的亚大块、大块肝坏死，与肝细胞结节状增生并存，汇管区结缔组织增生。

3.慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死。累及多个肝小叶，有假小叶形成，肝组织结构高度变形。