原发性青光眼

西医病因:原发性青光眼的病因尚不十分清楚，部分与遗传有关。闭角型与开角型的发病机理有所不同。闭角型者，由于前房浅、房角狭窄、晶状体较厚且相对位置较前等解剖因素的存在，在瞳孔中等度大小时，很容易引起瞳孔阻滞，而使后房压力增高，晶体虹膜隔前移，周边虹膜贴近并阻塞小梁网，导致房水排出受阻，眼压增高。开角型者，主要是因为小梁网的超微组织结构改变，如酸性粘多糖蛋白复合物呈斑状沉积等，使房水排出阻力增高，房水循环障碍所致，另外还与视盘血液循环障碍有关。

中医病机:。如《秘传眼科龙木论》云：“青风内障：此眼初患之时，微有痛涩，头旋脑痛，或眼先见有花无花，瞳人不开不大，渐渐昏暗。或因劳倦，渐加昏重。”《证治准绳》曰：“绿风内障证，瞳神气色浊而不清，其色如黄云之笼翠蛐，似蓝靛之合藤黄，乃青风变重之证，久则变为黄风。”“黑风内障之证，与绿风候相似，但时时黑花起，乃肾受风邪，热攻于眼。”“黄风内障证，瞳神已大而色昏浊为黄也。病至此，十无一人可救者。”“乌风内障证，色昏浊晕滞气，如暮雨中之浓烟重雾。”这些描述说明五风内障证是本病在不同阶段出现的不同症状。青风、乌风的证情比较缓和；绿风、黑风均属急重眼病；黄风为五风内障的后期阶段。本病属瞳神疾患。瞳神在脏属肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血充盈，上奉目窍，方能视万物，察纤毫。若情志内伤，痰湿阻络，风火上攻，阴虚阳亢，皆可导致气血失和，经脉不利，玄府闭塞，气滞血瘀，或肝病犯脾，脾失健运，使眼内水液排泄困难，神水郁积，而酿成本病。《外台秘要》曰：“瞳子翳绿色者，名为绿翳青盲，皆是虚风所作。此痰之源，眦从内肝管缺，眼孔不通所致也。”《目经大成》指出：“此症乃火、风、痰疾烈交攻。”由此可知，本病主要由风、火、痰郁上犯目窍，玄府闭塞，神水郁积所致。

体征:

（一）闭角型青光眼

此型青光眼在我国是所有青光眼类型中最常见的，并通过早期发现，绝大多数可获得治愈的一种。两眼具有非常浅的前房和狭窄的房角是其重要解剖特点及早期体征。根据其发病的急缓分为急性和慢性两种类型。

１．急性闭角型青光眼

（１）病史：多数患者发病时常有情绪激动、精神创伤、过度疲劳、气候突变、以及暴饮暴食等诱因。另外，神经体液调节失常引起葡萄膜血管充血亦可能与本症有关。部分有青光眼家族史。多在晚上发病，常两眼先后（多数在５年以内）或同时发病，多见于５０岁以上的妇女，男女两性之比约为１：２。

（２）症状：发作时剧烈眼胀痛及同侧头痛，虹视，视蒙，严重者视力降至仅留眼前指数或光感，不及时治疗甚至失明。常伴有恶心、呕吐、发热、寒战及便秘等，亦有少数病例发生腹泻。

（３）体征：

①眼压升高：一般在６．６５～１０．６４ｋＰａ，个别严重病例甚至达１３．３ｋＰａ以上，眼球坚硬如石。

②瞳孔散大：瞳孔常中等度散大，多呈垂直椭圆形，固定状态，光反射消失。此时瞳孔区可呈青绿色反光，故本症有“绿内障”之称。晚期可瞳孔极度散大，虹膜广泛萎缩。

③眼部充血：眼压急剧升高约一小时以上，先出现虹膜血管充盈，以后可见表层巩膜血管淤血及混合性充血，有时合并球结膜水肿，严重者可出现眼睑水肿。

④角膜水肿：若眼压突然升高至５．３２ｋＰａ以上，可出现角膜水肿，上皮发生小水泡，呈雾状或毛玻璃状混浊。

⑤前房浅及房角关闭：裂隙灯显微镜检查，可见周边前房极浅，虹膜根部与周边角膜几乎相贴，作前房角镜检查可见房角关闭。

③房水混浊：裂隙灯显微镜下可见有房水闪辉现象，角膜后面有微细的尘状色素沉着，此乃虹膜睫状体的淤血，血——房水屏障紊乱，血液中蛋白漏于房水中及虹膜色素脱失所致。

①虹膜节段性萎缩：由于一定的高眼压状态，使虹膜动脉发生供血障碍，造成与虹膜动脉分布形状相一致的缺血性节段或扇形萎缩。

③晶体改变：高眼压可以引起瞳孔区之晶状体前囊灰白色混浊改变，多呈椭圆形、圆形或点状，称之为青光眼斑。常沿晶体纤维缝合处分布，排列呈放射状。青光眼斑、虹膜节段或扇形萎缩及瞳孔散大变形，临床上称为“青光眼发作后三联”症”。

③眼底改变：如角膜雾状混浊，可滴２～３滴甘油后再进行检查。常可见视乳头充血、水肿，视网膜中央静脉充盈，重症患者可出现网膜出血。

＠眼压描记：发作时，由于房角关闭，房水流畅系数显著下降（正常为０．１９～０．６５），眼压控制后，房角可部分或完全开放，房水流畅系数则相应升高或正常，但在高眼压时作眼压描记，需注意防治角膜上皮擦伤。

（４）病程：急性闭角型青光眼有几个不同的病程阶段，常分为六期，且各有一定的特点，但每个病人未必都有六期的所有症状，各期也非所有病例都能明显区分。

①临床前期：一眼已发生急性闭角型青光眼的另一眼，或有急性闭角青光眼家族史，房角窄，前房浅，激发试验阳性者。

②先兆期（前驱期）：表现为多次暂时性小发作，即一时性虹视、视蒙、眼胀及头痛。常与失眠、劳累、情绪波动或滴扩瞳药有关。检查时，眼压轻度升高，眼局部稍充血或不充血，角膜中部混浊，前房变浅，瞳孔略大，对光反应迟钝，经休息后可完全缓解。如反复发作并加频，日久会进入急性发作期。

③急性发作期：急性发病，典型者可表现出所有上述的症状及体征。如在先兆期常用药物治疗，或发现治疗及时，上述症状体征常不全表现。此期如及时治疗，控制眼压或自然缓解后，可转为缓解期，如未能得到恰当的治疗，可转入慢性期。

④缓解期：急性发作期自然缓解（少数），或经过积极治疗（多数）后，在停药４８小时以上症状消失、眼压降至正常范围、充血消退、角膜恢复透明、房角重新开放或大部分开放，及视力部分或完全恢复，称为缓解期。此期是暂时的，如不及时手术，随时仍有急性发作的可能。

⑤慢性期：为急性发作期未得到及时有效的治疗，部分缓解后迁延而来。此期症状稍有好转，但未完全缓解。眼压中度升高，眼局部无明显充血，角膜恢复透明，但可见后面的尘状色素沉着，瞳孔中度散大，前房角常有程度不同的周边虹膜前粘连，虹膜可有节段性萎缩及后粘连，晶状体前囊下常可见青光眼斑，房水流畅系数低于０．１９。久之可见青光眼性视杯扩大、视神经萎缩及相应的视野缺损。

③绝对期：视力完全丧失，自觉症状仍存在或有反复。眼压高，眼部充血，角膜混浊；前房浅，房角关闭，瞳孔散大，虹膜萎缩，广泛周边前粘连，晶状体有青光眼斑或白内障，眼底多有晚期青光眼杯。

２．慢性闭角型青光眼

（１）症状：自觉症状轻微。虹膜膨隆型者，常有类似急性闭角型青光眼先兆期的小发作史，表现为发作性视蒙、虹视、眼胀及轻微头痛。多在傍晚或午后出现，冬季比夏季多见，经睡眠或充分休息后缓解，随病情进展，可发作加频、持续时间延长。也有少部分患者毫无自觉症状，偶尔遮盖健眼时，才发现患眼视力下降甚至失明，多见于虹膜高褶型。

（２）眼前段：在高眼压时，也多无充血及角膜水肿。虹膜膨隆型前房的轴心部与周边部均浅，虹膜高褶型前房中轴深度正常，而周边部浅，这是两型的主要鉴别点。

（３）眼压：呈发作性升高，２４小时眼压波动常异常。随着病情进展，基础眼压逐渐高于正常，眼压升高时间延长，间隔时间缩短。晚期眼压持续性增高。

（４）房角：眼压高时房角关闭，眼压下降后又开放，但部分发生粘连变窄。随病情进展与反复，粘连变窄增多，宽窄不一。

（５）眼底及视野：早期可正常，但随病情进展可发现视杯增大及青光眼性视野改变。表现同慢性单纯性青光眼极相似。

（６）眼压描记：随房角及眼压变化而变化，眼压升高时，房角关闭，房水流畅系数降低，反之可回升。晚期持续降低。

（二）开角型青光眼

此型青光眼为慢性进行性房水排出受阻，而导致眼压增高或前段视神经病变。其主要特点为高低眼压状态下房角宽而开放、视杯扩大、视神经萎缩及典型的视野缺损改变。根据其眼压情况，一般可分为慢性单纯性青光眼及低眼压性青光眼，以前者为多见。

1．慢性单纯性青光眼

（１）症状：早期往往无任何自觉症状，仅少数偶有轻微眼胀、头痛或视蒙等。中晚期因视野缩小而有行动不便，定位不准等，尤以夜间为甚。

（２）眼压：早期眼压不稳定，多间歇性增高，一天之内可仅有数小时眼压升高，所以，只测一次眼压无意义，需作２４小时眼压测定才有诊断价值。随病情进展，基础眼压逐渐增高。中晚期眼压多持续性增高。

（３）眼底：视杯增大是常见体征之一。杯盘比值常超过０．６或两眼之差超过０．２。其视杯改变是进行性的，最常见的表现有：局部扩大、颞侧无褶（视杯扩大从颞侧开始，使盘沿组织丧失）、天桥样杯（视杯加深，但视乳头前界膜未破，其血管行经未变，跨越在深杯之上）、形态杯大于颜色杯并有淡色凹（形态杯内颜色未完全变为苍白的区域）、穿凿杯缘（杯的边缘呈潜行状，表现为血管屈膝状、断续、移位），以及双眼视杯大小形态不对称等，晚期青光眼可发展为“豆荚杯”，表现为视盘完全凹陷，无盘沿组织，残留血管在视盘边缘、弯曲，形似豆荚。视盘周围的改变有：裂片状出血、不均匀萎缩、淡色晕轮、以及视网膜神经纤维层缺损等。

（４）视野：特征性的视野改变是诊断慢性单纯性青光眼的重要依据之一。早期视野缺损有中心外暗点、鼻侧阶梯状暗点及弓状暗点等；中期改变可有环状暗点、鼻侧视野缺损及向心性视野收缩等；晚期主要有管状视野和颞侧视岛。多数青光眼可依此视野改变分为早、中、晚期。

（５）前房、房角及瞳孔：中央及周边前房深度正常，房角为宽角，且高低眼压时对比无变化。 瞳孔正常或有时略大，对光反应常迟钝。

（６）眼压描记：房水流畅系数逐渐降低为本症的基本改变，可作为诊断的参考，单独检查不能确定诊断，但对了解房角功能情况、治疗效果及选择手术有一定的价值。

（７）眼底荧光血管造影：常表现为视乳头低荧光、局限性荧光充盈缺损，多在视乳头上、下极近边缘处，并与视野改变相关。

２．低压性青光眼（正常眼压青光眼）：系指眼压在正常范围、视盘有青光眼视杯及典型的青光眼视野改变的一类青光眼。

（１）早期绝大多数患者无任何自觉症状，个别可有眼胀、视物易疲劳等不适，中晚期可有中心视力减退。多数患者曾有心血管疾患、暴发性肠胃道出血、心肌梗塞、血压突然下降及冠状动脉供血不足等引起眼内动脉供血不足的全身性疾病。

（２）眼压：需多次测量２４小时眼压，最高值应在２．７９ｋＰａ以下。测眼压时要排除巩膜硬度的影响，若用压陷式眼压计，应测矫正眼压。最好用Ｇｏｌｄｍａｎｎ压平眼压计。

（３）视盘检查：视盘改变同慢性单纯性青光眼，但常视盘颞沿组织丧失先于凹陷扩大出现，视盘苍白比凹陷更为显著，视盘出血也较多见。

（４）视野检查：呈进行性青光眼性视野缺损。在早期视野缺损可出现在注视区５。范围内，所以较慢性单纯性青光眼更早累及中心视力。

（５）眼压描记与房角：约４０％～５０％的患者房水流畅系数低于０．２，具有一定的诊断意义。房角为开角。