重症肌无力

西医病因:

1、突触后膜乙酰胆碱受体（AchR）的改变：正常神经肌肉接头处的兴奋传递，

①运动神经终板末端内合成乙酰胆碱（Ach），并贮存于突触小泡中；

②当神经兴奋传达到末梢时，引起数百个突触小泡的Ach同时进入突触间隙，弥散到突触后膜；

③两个分子Ach与突触后膜上一个张口的Ach受体结合，AchR通道开放，钠离子快速内流，引起肌纤维终板区的去极化，膜电位产生，数百个小终板电位叠加形成终板电位和动作电位即完成肌肉收缩。上述传递过程中任何部位障碍即可引起肌无力。MG的电生理改变是小终板电位振幅降低，低频极限重复电刺激时出现逐步衰减现象，终板电位的振幅与每个分子释放的Ach量多少，突触后膜上的AchR密度和敏感性有关。经研究发现MG病人的突触囊泡内所含Ach量、及每次神经冲动引起的Ach释放量等均正常。所以，终板电位振幅减弱是因突触后膜上AchR密度降低所致；病理观察已证实MG病人突触后膜AchR数目减少。

2、自身免疫说早在1960年，Simpson等总结大量临床资料的基础上，发现本病与其它自身免疫病伴存者发病机会较高，首次提出MG可能是一种自身免疫性疾病。以后又在MG病人血清中测到AchR抗体（AchR一Ab），并将此抗体注入实验性动物中产生了实验性MG动物模型。

3．遗传说MG的发病与遗传因素目前正受到人们的重视，MG有一定的家族再发性。早在1898年Oppenheim首先报告家族性MG以来，又有许多家族性MG病例报告，说明遗传因素在MG的发病机理中有一定的作用，MG有一定的遗传易感性，但至今尚未发现该病肯定的遗传方式。

4．内分泌说临床观察发现MG病人与内分泌功能紊乱有一定关系，女性病人常在月经期加重，闭经和妊娠时症状减轻，分娩或产后则症状又加重；经研究认为女性激素卵泡素能促进Ach的合成，孕二酮类女性激素对某些MG病人有效；在MG病人中约有2．1％～18％合并甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进时血清中胆碱酯酶显著增高，肌无力症状加重。

综上所述，MG是一种多因素的疾病，自身免疫反应在发病中起主要作用，除抗AchR抗体外，可能尚有其它非直接作用于AchR的抗体参与致病，如遗传及内分泌等因素可能是参与致病的重要因素，这些都值得进一步研究。

中医病因:

1．外因外感六淫之邪致脏腑功能失衡，气血亏损致病。

2．内因七情所伤，情志不舒，累及脏腑，如有“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”之说（《素问·阴阳应象大论》）。

3、不内外因摄生不慎，饮食不节，肥甘厚味，损及脾胃，致脾胃虚弱；劳倦过度，脏腑功能失调，耗气伤津。

4.先天因素禀赋不足，素体脾胃虚弱，脾肾阳虚，肝肾阴虚等。

中医病机:

1、脾胃虚弱脾为后天之本，津液气血生化之源。如素体脾胃虚弱，或久病脾胃致虚，或劳倦过度损及脾胃，脾胃受纳运化功能失常，津液气血生化之源不足，则气血两虚，肌肉筋脉失养，故肌肉无力、睑垂或四肢乏力，或呼吸困难等。

2、脾肾阳虚肾为先天之本，藏精生髓，脾为后天之源，运化水谷之精微；先天禀赋不足，肾阳虚亏，不能温煦脾阳，脾虚不能运化水谷之精微，濡润肌肉筋脉，故四肢肌肉痿软无力。

3．肝肾阴虚肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；精血充盛，则筋骨坚强、活动正常。久病体虚，伤及肝肾，则阴精亏损：又因阴虚内热，更灼液伤津，精血亏损不能灌溉荣养筋肉则致痿软无力。

4．气血两虚血为阴液，具有滋润、荣养功效；气为血之帅，气行则血行，人体津液的运动无不与气的推动有密切关系，气虚不能推动血脉，气血不足，不能荣养肌肉筋脉，则致痿。

体征:

（一）症状：

MG常呈慢性发病或亚急性发病，从某一肌群扩散到其它肌群，表现为受累骨骼肌极易疲劳，如眼肌受累则眼睑下垂；咽喉肌受累则讲话无力、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力；颈部肌肉无力则抬不起头；四肢肌肉受累表现四肢肌无力，如上肢抬举无力，下肢上楼困难或易跌跤；肋间肌受累则呼吸困难，讲话声音小无力。以上症状在下午或晚上及活动后加重，晨起或经休息或应用抗胆碱酯酶药物后症状减轻或消失。MG任何年龄均可发病，最小者数日，最大者70多岁。经统计国内1458例MG发病年龄有两个高峰，一是10岁以下，占41．2％，另一是20～30岁，占20.5％。40岁以前女性发病多于男性，40岁以后男性多于女性，并伴有胸腺瘤者多。

（二）体征：

MG病人约有70％～90％病人表现眼睑下垂，可为一侧或双侧，或左右交替出现。眼睑运动受限，或有复视、斜视；面肌受累则表现苦笑脸，眼睑闭合不严，吹口哨困难，鼓腮不能；咽喉肌受累可见悬壅垂偏、软腭弓下垂；

临床分类：对重症肌无力的分类多依据Osserman氏分类法。

1．成年肌无力分为五型：Ⅰ型为单纯眼肌型，为单纯眼外肌受累，无其它肌群受累的临床和电生理改变，对肾上腺皮质激素治疗反应好，预后佳。Ⅱ型为全身肌无力型，ⅡA型为轻度全身型，此型四肢肌群轻度受累，常伴有眼外肌受累，不伴有延髓肌麻痹者生活自理，对药物治疗反应及预后一般。ⅡB型为中度全身型，此型四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音困难等延髓肌麻痹者。生活自理有困难，对药物治疗反应一般。Ⅲ型为急性进展型，病情进展较快，多数于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴有眼外肌受累生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅳ型为晚发型全身肌无力型，是由上述Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展而来，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅴ型为肌萎缩型，此型病人于起病后半年内即出现肌萎缩。

2．儿童肌无力

（1）新生儿肌无力：在出生后的第1天即出现肌无力，表现为吸吮困难、哭声低沉。

（2）先天性肌无力：指出生或生后短期内出现婴儿肌无力，并持续存在眼外肌麻痹。

（3）少年型重症肌无力系指14～18岁起病的MG，单纯眼睑下垂或斜视、复视等多见，吞咽困难或全身肌无力较儿童肌无力多见，亦有仅表现为脊髓肌无力。

MG危象、MG病人呼吸困难、吞咽困难而不能维持基本生活、生命时，称为肌无力危象。发病率约占MG总数的9．8％～26．7％。临床根据肌无力危象发生的原因，有三种情况：

①肌无力性危象：由于疾病发展或抗胆碱酯酶药物不足所引起，临床表现吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困难乃至停止的严重状况。体检可见瞳孔扩大、周身汗出、腹胀，注射新斯的明后症状好转。

②胆碱能危象：由抗胆碱酯酶药过量引起，除肌无力共同特点外，病人瞳孔缩小，肌肉跳动，肠鸣音亢进，静注腾喜龙后症状加重。

③反拗性危象：由感染、中毒、电解质紊乱等引起，应用抗胆碱酯酶类药物变化不明显。 临床还以受累肌群范围进行分类：单纯性眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌型、肌萎缩型。临床不管任何种类型MG，一般将临床经过划分为三个期：

①波动期：发病后在5年之内，特别是最初1～2年内，病情有较大的波动，且易发生肌无力危象，病死率高。

②稳定期：病程在10年以内。

③慢性期：病程在10年以上，后两期病人病情稳定，极少发生危象，预后较好。