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"三大医保”整合监管要分开
  • 2013-05-06 17:05:58
  • 出处:新京报
  • 标签:医保,整合,监管,分开
导语:去年,河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者,一名被拒收的患者正在展示医保卡。

 

        医保政策是在不断的进行修改,“三大医保”整合管办或将分离,这种整合方案,比较符合医保基金本身的运行规律。

  如果仅关注医保控费,医生就可能开医保目录之外的药品。医保费虽然控制了,但患者自掏腰包的钱多了。无论哪个部门管理整合后的医疗保障制度,都应该有能力控制卫生总费用。

  我国并存三种基本医疗保险制度。其中,城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理,新农合由卫生部门管理。

  3月中旬,国务院第一次常务会议提出“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”国务院办公厅亦要求在6月底前,完成整合。

  然而,在医疗保险的制度设计和管理经办上,卫生与社保部门的步调不和谐,由来已久。

  在部委之间征求意见未果后,本月中,中编办连续召开专题座谈,就整合方案及整合后的具体负责部门,征询来自卫生、社会保障等不同领域专家的意见。

  与会专家透露,中央的推进时间表不会改变。这份最终的方案,不会是“一家独大”,很可能是让一个部门负责医保政策制定,另一部门负责医保基金经办。

  问题

  三医保分管 已影响患者

  三大医保制度覆盖人群不同,目前,医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题,逐步凸显。

  在医疗保险的制度设计和管理经办上,卫生与社保部门的不协调,由来已久。

  2006年,北京等城市启动社区卫生改革,卫生部门官员提出,提高患者社区首诊的报销比率,引导患者分层级就医。但社保部门则选择逐步放开了所有医保定点医院的就诊报销限制。“这种放开,导致患者‘扎堆儿’大医院,看病难、看病贵问题难以缓解。”北京市卫生副局长钟东波说。

  与就医的自主选择权相比,在城市,由社保部门决定的医保报销目录和门诊、住院报销政策,更是对患者带来直接影响。

  中国血友病之家的患者代表关涛说,全国万余名血友病患者最大的困扰是,从血浆中提取的“救命药”凝血八因子,已被社保部门纳入医保报销目录,却常常断药;但第三代重组人凝血八因子,尚未能纳入医保目录。

  此外,目前,有些医疗服务机构遇到社保部门“一刀切”式的医保总额控费硬指标,一些地方也出现了“医院因医保限额推诿患者”事件。

  国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍认为,社保部门主要强调医保基金的平衡问题。一方面,扩大报销范围,提高报销比例;另一方面,简单核定“总额包干限额”。这种情况下,医院很容易尽量少收医保病人。

  然而,针对上述事件,中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,究其根源,在于公立医疗机构垄断局面难以打破,医保经办机构对医院的制衡作用还十分有限。

  朱恒鹏认为,医保总额预付,相当于每年医院都有一笔固定的医保基金自己分配。“如果院长善于管理,至少不会出现医保分解至医生个人的现象”。这也从侧面证明,一些认为医保应划归卫生部门管理、“通过内行管内行”的观点并不成立。

  争论

  同一处证据 两相反结论

  人社部资料显示,2011年,全国职工基本医疗保险基金收入4945亿元,支出4018亿元,年末统筹基金累计结存3518亿元,个人账户累计结存2165亿元;全国城镇居民基本医疗保险基金收入594亿元,支出413亿元,年末累计结存497亿元。这意味着,由人社部管理的两项医保基金,累计结余率甚至超出当年支出。

  而同期,筹资规模已达到2000亿元的新农合基金,年末累计结存只有824亿元。

  国家卫计委一位官员称,新农合基金的累计结余不超过15%,而城镇职工医保和城镇居民医保两大基金的累计结余率甚至超过100%。社保部门只追求基金的平衡安全,实际上造成了群众看病实际报销比例低等问题。

  但针对新农合,社保部门认为2012年,新农合基金使用率达到105%,有突击花钱之嫌。

  然而,国家卫计委一位官员反驳说,2012年,新农合基金的实际使用率是97%,并未出现赤字。

  除了对基金管理本身的争议,两部委还分析各国经验,设法为自己“加分”。

  4月初,中编办听取了国家卫生计生委、人社部对医保整合后管理归属的态度,但双方意见分歧较大。“同样的证据,(两部委)却得相反结论”,一位参加中编办座谈会的专家透露。

  国家卫计委卫生研究中心向中央递交研究显示,世界上123个国家(或地区)由卫生部门统筹管理、单独管理医疗保障制度。这里的卫生部门,包括职能单一的卫生部或卫生大部制。

  然而,社保部门认为,资料显示,在全球建立医保制度的114个国家中,医保交由社保部门管理的国家数量超过卫生部门管理的数量。而发达国家,只有在公立医疗机构管办分开的情况下,才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。

  上述专家透露,不得已,中编办协调另一部委,从第三方角度,调查各国医保管理模式。

  朱恒鹏认为,医保与医疗服务交由同一部门管理的条件并不具备。

  朱恒鹏称,如果没有医保管理与医疗服务供给间的制衡,医保基金将面临难以为继的风险,而公立医院如没有外部压力,也更不会有改革动力。

  路径

  管办或分权 博弈仍继续

  4月11日,国家卫生计生委下属的新型农村合作医疗研究中心在京召开“医疗保障管理体制有关课题研讨会”。

  与会数位参加中编办座谈会的专家表示,因涉及机构改革后的新“三定”,城乡三大医保制度整合方案,或会很快出台。但最终方案,不会是“一家独大”,而是在现有的社保、卫生两部门之间,选择一个部门负责医保报销目录、医保支付方式,以及报销水平等医保政策制定;另一部门,负责医保筹资和资金的具体管理、使用的经办。

  “决策、执行、监管要分开”,中国医学科学院医学信息研究所所长代涛认为,这种整合方案,比较符合医保基金本身的运行规律。卫生、社保两部门,应尽可能抛去部门利益,放下简单的“管、办”之争,思考如何管好、办好手中的职责。

  其实,早在今年3月,原卫生部发布了《国家基本药物目录》(2012年版),因基本药物将进入医保药物甲类目录,业内人士认为,这已显示出卫生部门将掌握部分医保政策制定权。

  如果医保整合到一个部门管理,报销待遇水平会不会上升?医院还会不会因医保总额包干压力而推诿患者?

  代涛表示,目前讨论只是解决管理机构的整合问题,具体的报销政策还待两部门今后的博弈。“卫计委将会把新农合经办让出去,但它将指导医保这笔钱如何花,并在选择怎样的支付方式鼓励和约束医疗行为上有更大发言权”。

  人民大学公管学院社会保障研究所所长李珍认为,应从卫生总费用的控制层面,考虑最后的整合方案。“如果仅关注医保控费,医生就可能开医保目录之外的药品。医保费虽然控制了,但患者自掏腰包的钱多了,卫生总费用会逐年攀升。”

  李珍呼吁,无论哪个部门管理整合后的医疗保障制度,都应该有能力控制卫生总费用,在医保费用一定的情况下,提供更好的医疗服务和居民的健康水平,更好地平衡医患关系。